Voornaam*

Achternaam*

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum*

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

E-mailadres 1*

Mobiel 1*

E-mailadres 2

Mobiel 2

Soort lidmaatschap
CompetitieRecreantAlgemeen reserveNiet-spelend

Datum start lidmaatschap*

Heeft u verder nog opmerkingen?

Het lidmaatschap van Celeritas wordt altijd afgesloten voor de duur van een verenigingsjaar (1 juni t/m 31 mei). Het lidmaatschap wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van een verenigingsjaar, tenzij tijdig wordt opgezegd. Opzegging kan via de e-mail naar ledenadministratie@celeritas.nl waarbij een opzegtermijn van ten minste één maand in acht dient te worden genomen, dus opzegging voor 1 mei.

De contributie wordt via incasso betaald.
Vul hieronder de gegevens in van degene die de incasso machtiging afgeeft (rekeninghouder). Door dit in te vullen machtigt u ASV Celeritas voor het innen van de contributie via automatische incasso.

Naam rekeninghouder*

Adres rekeninghouder*

Postcode rekeninghouder*

Woonplaats rekeninghouder*

Land rekeninghouder*

IBAN nummer*

Banc identificatie (BIC)

Hierbij verklaar ik kennis te hebben genomen van de inhoud van de toelichting op het privacybeleid, de privacyverklaring en het protocol fotograferen, beeldopnamen en publicatie op het internet van A.S.V. Celeritas en haar afdelingen. Hierbij verleen ik toestemming voor het verzamelen en verwerken van mijn persoonsgegevens ten behoeve van de doeleinden zoals vermeld in bovengenoemde drie documenten.

Naam ondertekenaar*

Datum ondertekening*